Morbus Bechterew
 Was ist der Morbus Bechterew für eine Erkrankung und wer bekommt sie?
 Krankheitszeichen
 Diagnosestellung
 Körperliche Untersuchung
 Andere Zeichen des Morbus Bechterew
 Blutuntersuchung
 Röntgenbilder
 Die Behandlung des Morbus Bechterew

 Morbus Bechterew

Der Morbus Bechterew ist eine chronisch-rheumatische Erkrankung, bei der insbesondere die Wirbelsäule entzündliche Veränderungen zeigt. Die Erkrankung kann mit ausgeprägten funktionellen Einschränkungen und daraus folgender Arbeitsunfähigkeit verbunden sein. Etwa 0,1% der Bevölkerung leidet unter dem Morbus Bechterew. Die Erkrankung kommt bei Männern etwa 2 bis 3 Mal häufiger vor als bei Frauen. Eine Heilung ist bisher nicht möglich. Die Behandlung besteht insbesondere aus der Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten. Daneben ist die Bewegungstherapie äußerst wichtig. Die Übungen können durch den Patienten selbst zu Hause durchgeführt werden, bei einem Physiotherapeuten oder in der Gruppe (die sogenannte Bechterew-Gruppentherapien). Kurbehandlungen stellen eine sinnvolle Ergänzung dar. Während einer Kur wird großen Wert auf die körperliche Bewegungstherapie gelegt.  

 Was ist der Morbus Bechterew für eine Erkrankung und wer bekommt sie?

Der Morbus Bechterew (auch ankylosierende Spondylitis genannt) ist eine chronisch-rheumatische Erkrankung, die mit Entzündungen im Bereich der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbeinfugen einhergeht. In diesen Gelenken können letztendlich bei einem Teil der Patienten gutartige Verknöcherungen (Ankylose) auftreten. Der Morbus Bechterew gehört zu einer Gruppe von Erkrankungen mit gemeinsamen Merkmalen, die als Spondylarthropathien bezeichnet werden (siehe Tabelle 1). Zu dieser Gruppe der Spondylarthropathien gehören neben dem Morbus Bechterew auch andere Krankheitsbilder wie z. B. das Reiter-Syndrom und die reaktive Arthritis sowie die Psoriasis-Arthritis und die Gelenkerkrankungen, die im Zusammenhang mit chronischen Darmentzündungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa auftreten.

1.	Häufiges Vorkommen von Entzündungen der Kreuz-Darmbeingelenke (= Beckenbereich)
2.	Entzündungen von Sehnenansätzen am Knochen
3.	Gelenkentzündungen außerhalb der Wirbelsäule
4.	Fehlen von Rheumaknoten (typisch für Rheumatoide Arthritis)
5.	Fehlen von Rheumafaktoren im Blut
6.	Akute Augenentzündung (akute Uveitis anterior)
7.	Enger Zusammenhang mit dem Auftreten des genetischen Faktors HLA-B27
8.	Familiäres Auftreten

Tabelle 1. Kennzeichen der Spondylarthropathien

Die Ursache des Morbus Bechterew ist unbekannt. Es besteht eine starke Assoziation mit dem Auftreten des erblichen genetischen Faktors HLA-B27 (im Blut feststellbar). Bei ca. 90% der Bechterew-Patienten ist HLA-B27 nachweisbar (positiv), während nur 8% der allgemeinen Bevölkerung in den Niederlanden diesen Faktor aufweisen. Der Morbus Bechterew kommt in der ganzen Welt vor. In den Niederlanden hat ungefähr 1 von 1.000 Einwohnern die Erkrankung Morbus Bechterew. Diese Erkrankung wird bei Männern 2 bis 3 Mal häufiger als bei Frauen gefunden.
Sie beginnt zumeist im jungen Lebensalter (zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr). Ein Beginn der Erkrankung nach dem 40. Lebensjahr kommt nur äußerst selten vor. Die Entzündungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Beckengelenke) ist charakteristisch für die Erkrankung Morbus Bechterew. Die Diagnose Morbus Bechterew wird insbesondere aufgrund des Beschwerdemusters sowie der Befunde der körperlichen Untersuchung gestellt.  

 Krankheitszeichen

Allgemeine Krankheitserscheinungen wie Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl und Temperaturerhöhungen werden bei einem Teil der Patienten zu Beginn der Erkrankung gesehen. Diese Zeichen finden sich insbesondere bei dem Auftreten des Morbus Bechterew in jungen Jahren. Chronische tiefe Kreuzschmerzen sind die häufigsten und charakteristischen frühen Beschwerden bei Morbus Bechterew. Die Rückenschmerzen bei Morbus Bechterew haben einige typische Merkmale. Es sind 5 Faktoren, die den sogenannten entzündlichen Kreuzschmerz bei Morbus Bechterew von den häufigeren nicht-entzündlichen Rückenschmerzen aufgrund anderer Ursachen (z. B. Bandscheibenvorfall) unterscheiden lassen (siehe Tabelle 2).

1.	Auftreten der Beschwerden vor dem 40. Lebensjahr
2.	Langsamer Beginn
3.	Beschwerdedauer länger als 3 Monate
4.	Morgensteifigkeit
5.	Besserung der Beschwerden durch Bewegung

Tabelle 2. Zeichen der entzündlichen Rückenschmerzenn

Wenn 4 dieser 5 Merkmale vorliegen, spricht man von entzündlichen Rückenschmerzen. Viele nicht-entzündliche Rückenschmerzen verbessern sich in Ruhe und verschlimmern sich bei Belastung. Bei dem Morbus Bechterew ist es umgekehrt. In Ruhe nehmen der Schmerz und die Steifheit zu, bei Bewegung werden die Beschwerden besser.
Ein Patient mit Morbus Bechterew kann häufig nicht genau angeben, wann die Schmerzen begonnen haben. Die Beschwerden werden in der Regel nur langsam schlimmer, der Schmerz hat einen dumpfen Charakter und ist schwierig zu lokalisieren. Zumeist werden die Beschwerden nicht im Bereich des Rückens angegeben, sondern insbesondere beidseits im Gesäß lokalisiert. Die Schmerzen gehen häufig mit einer Ausstrahlung an der Rückseite der Oberschenkel bis in die Kniekehlen einher. Ab und zu reicht die Ausstrahlung des Schmerzes auch bis unter die Kniekehlen. Diese Beschwerden können insbesondere zu Beginn der Erkrankung sehr wechselnd sein und sich einseitig, beidseitig oder wechselnd von einer Seite auf die andere einstellen. Die Rückenschmerzen bei Morbus Bechterew werden häufig durch Husten oder Niesen verstärkt, ebenso durch plötzliche Bewegungen des Rückens. Dies gilt auch für die Schmerzen im Bereich der Brust. Bereits in einem frühen Krankheitsstadium können die Gelenke im Bereich des Brustbeines ebenfalls betroffen sein. Schmerzen und Steifigkeit werden durch längere Ruhephasen verschlimmert. Dies führt zu nächtlichen Schmerzen und morgendlicher Steifigkeit. Viele der Patienten werden frühmorgens aufgrund der Schmerzen wach. Die Patienten geben regelmäßig an, durch Aufstehen und Umhergehen oder durch eine warme Dusche eine deutliche Beschwerdelinderung zu erfahren. Die Morgensteifigkeit aufgrund eines aktiven Morbus Bechterew dauert in der Regel deutlich länger als 30 Minuten. Häufig hält sie sogar für 2 bis 3 Stunden an, bevor das Steifigkeitsgefühl im Rücken abnimmt.
Die Schmerzen und das Steifigkeitsgefühl werden häufig geringer, wenn eine komplette Verknöcherung der Becken- und Wirbelsäulengelenke eingetreten ist. Jedoch treten diese ausgeprägten Krankheitsformen bei den meisten Patienten nicht auf. Die Prognose hinsichtlich der Aktivitäten des täglichen Lebens ist für die meisten der Patienten sehr günstig. Während der ersten 10 Krankheitsjahre treten die meisten Veränderungen auf. Die Veränderungen der Wirbelsäule können zusammen mit Entzündungen der Hüft- und Kniegelenke sowie der Schultern zu einer deutlichen Aktivitätseinschränkung des Patienten führen.  

 Diagnosestellung

Die Diagnose Morbus Bechterew wird aufgrund der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung sowie der Röntgenbilder gestellt. Die wichtigsten Hinweise sind: (1.) das Auftreten von Morbus Bechterew oder verwandten Erkrankungen z. B. Schuppenflechte, Psoriasis-Arthritis, Darmentzündungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn), reaktiver Arthritis, Morbus Reiter, (2.) das Vorkommen von chronischem entzündlichen tiefen Kreuzschmerz (zur Erklärung siehe Tabelle 2) und (3.) die Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule bei der körperlichen Untersuchung. Der Nachweis von Entzündungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke im Röntgenbild (oder im CT oder MRI) bestätigt letztendlich die Verdachtsdiagnose. Die Untersuchung von HLA-B27 spielt bei der Diagnosestellung des Morbus Bechterew eine nur untergeordnete Rolle. Nur im Zweifelsfall ist eine HLA-B27-Bestimmung sinnvoll.  

 Körperliche Untersuchung

Eine gute körperliche Untersuchung ist für die Diagnosestellung von herausragender Bedeutung, obwohl zu Beginn der Erkrankung die typischen Krankeitszeichen noch wenig ausgeprägt sind. Bei der körperlichen Untersuchung wird insbesondere auf die Beweglichkeit und das Entzündungsausmaß der Wirbelsäule (einschließlich der Halswirbelsäule), der Hüften, der Schultern und der Knie geachtet. Regelmäßig ist eine Bewegungseinschränkung im Bereich der unteren Wirbelsäule zu finden.
Dies fällt vor allem beim Vornüber- und Seitwärtsbeugen auf. Mit fortschreitender Erkrankung verschwindet im Bereich der unteren Wirbelsäule die Krümmung nach vorne, während der Rundrücken im oberen Teil der Wirbelsäule zunimmt. Der untere Teil der Wirbelsäule zeigt dann eine zunehmende Versteifung und Bewegungseinschränkung.
Wenn auch die Gelenke im Bereich des Brustbeins von der Erkrankung betroffen sind, kann dies zu Bewegungseinschränkungen des Brustkorbes bei tiefem Atmen führen. Eine geringe Einschränkung der Dehnungsfähigkeit des Brustkorbes ist bei ungefähr 30% der Patienten ein frühes Zeichen des Morbus Bechterew.
Infolge von Entzündungen der Sehnenansätze (z. B. der Achillessehne) können diese Stellen empfindlich sein, sei es spontan oder bei Berührung. Andere Gelenke, die durch den Morbus Bechterew betroffen sein können, sind vor allem die großen Gelenke der Hüften und Schultern. Dies kommt im Verlauf der Erkrankung bei ungefähr 30% der Patienten vor.  

 Andere Zeichen des Morbus Bechterew

Ungefähr 30% aller Bechterew-Patienten entwickelt im Verlauf der Erkrankung eine akute Augenentzündung (Uveitis anterior). Diese Augenentzündung kann auch vor dem Ausbrechen des Morbus Bechterew auftreten. Diese akute Uveitis anterior zeigt sich durch plötzlich auftretende Schmerzen im Auge. Das Auge wird rot, die Sicht ist eingeschränkt und es ist schmerzhaft, ins Licht zu blicken. Dieser Befall des Auges beginnt in der Regel einseitig, jedoch kann im weiteren Verlauf zu einem späteren Zeitpunkt auch das andere Auge befallen sein. Eine unverzügliche Therapie mit Augentropfen, die Cortison und Pupillenerweiterer enthalten, ist dringend geboten, um eine vollständige Genesung ohne Verlust des Sehvermögens zu erreichen. Diese Entzündungen des vorderen Auges dauern in der Regel 4 bis 8 Wochen.
Sehr häufig werden bei Bechterew-Patienten chronische Darmentzündungen gesehen, die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn. In seltenen Fällen treten bei Morbus Bechterew auch Erkrankungen des Herzens, der Lunge und der Nieren auf.  

 Blutuntersuchung

Eine mäßige Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit kommt bei 45 % der Patienten vor. Wenn Patienten Phasen ausgeprägter Schmerzen und Steifigkeitsgefühl verspüren, so geht dies nicht immer mit Veränderungen im Blut einher. Eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit scheint nur in Einzelfällen die Krankheitsaktivität gut widerzuspiegeln. Etwa 15% der Patienten zeigt eine leichtgradige Blutarmut (niedriges Hämoglobin). In einzelnen Fällen kann es sinnvoll sein, HLA-B27 zu bestimmen, jedoch ist dies für die Diagnosestellung nicht notwendig. Etwa 90% der Bechterew-Patienten ist HLA-B27 positiv im Vergleich zu 8% in der Allgemeinbevölkerung.  

 Röntgenbilder

Charakteristisch für den Morbus Bechterew (und wichtig für die Diagnosestellung) sind Krankheitszeichen der Kreuz-Darmbein-Gelenke, die im Röntgenbild zu sehen sind (oder im CT oder in der Kernspintomographie). Die Entzündung dieser Kreuz-Darmbeingelenke wird Sakroiliitis genannt. Sehr oft dauert es eine längere Zeit (manchmal sogar Jahre) bevor die Sakroiliitis in der Beckenübersichtsaufnahme gefunden werden kann. Wenn die Beschwerdedauer erst relativ kurz ist (3 bis 6 Monate) und sich im Röntgenbild kein pathologischer Befund zeigt, wird die Röntgenaufnahme manchmal nach 6 Monaten wiederholt oder eine Computertomographie oder Kernspintomographie durchgeführt. Wenn sich eine Beteiligung der Wirbelsäule zeigt, können auch hier Veränderungen im Röntgenbild gesehen werden. Wenn die Wirbelsäulengelenke miteinander verwachsen sind, wird das "Bambusstab" genannt.  

 Die Behandlung des Morbus Bechterew

Zu allererst ist eine gute Information über die Erkrankung äußerst wichtig, sei es durch den behandelnden Rheumatologen oder einen rheumatologischen Konsiliararzt, jedoch auch durch Patienten-Informationsschriften. Es ist sehr empfehlenswert, Mitglied in der Rheuma-Patientenvereinigung zu werden. Von zentraler Bedeutung bei der Behandlung des Morbus Bechterew ist die regelmäßige Durchführung von Bewegungsübungen. Die Übungen zielen insbesondere auf den Erhalt der Beweglichkeit und die Vorbeugung von Verkrümmungen (Haltungsverlust). Es ist das Ziel, daß Funktion und Aktivität bestmöglich erhalten bleiben. Zudem haben die Bewegungsübungen sehr häufig einen günstigen Einfluß auf den Schmerz und das Steifigkeitsgefühl. Zumeist werden die Bewegungsübungen im Rahmen einer individuellen Krankengymnastik erlernt, z. B. unter Anleitung durch einen Physiotherapeuten. Der Patient lernt, welche Bewegungsübungen durchgeführt werden sollten und worauf er im Alltag zu achten hat. Es ist notwendig, daß die Bewegungsübungen täglich durchgeführt werden. Zudem nimmt eine Vielzahl der Patienten wöchentlich an Bewegungsübungen in den Bechterew-Gruppen teil.
Während dieser Gruppen-Übungstherapie werden gymnastische Übungen im Turnsaal und im Bewegungsbecken (Hydrotherapie) durchgeführt und zudem Sport getrieben. Schwimmen ist wahrscheinlich die ideale Bewegung für den Bechterew-Patienten. Auch andere Sportarten sind empfehlenswert, insbesondere Aktivitäten, die mit Streckbewegungen einhergehen wie z. B. Volleyball oder Badminton. Lange dauernde Haltungen in gekrümmter Position (z. B. Rennradfahren sollten eher vermieden werden). Die Patienten können auch durch jährlich durchzuführende 2 bis 3 Wochen dauernde Kurbehandlungen Erleichterung erfahren. Während einer Kurbehandlung wird besonderes Augenmerk auf die körperliche Bewegung und die Entspannung gelegt.
Auch in Ruhephasen verdient die Körperposition eine große Aufmerksamkeit. Der Patient sollte (um die Wirbelsäulenverkrümmung zu vermeiden) so flach wie möglich auf einer festen Matratze (nur mit einem kleinen Kissen) schlafen. 15 bis 30 Minuten dauernde Ruheperioden während des Tages, in denen der Patient auf dem Bauch liegt, können eine Zunahme der Wirbelsäulenverkrümmung vermeiden helfen.
Die Mehrzahl der Patienten nehmen zur Verminderung der Schmerzen und der Steifheit nicht-steroidale Entzündungshemmer ein (NSAR), oft zu Beginn der Übungsbehandlung. NSAR sind z. B. Naproxen, Felden, Brufen, Voltaren. Häufig ist die Übungstherapie erst dann möglich, wenn der Patient diese Medikamente genommen hat. Im Verlauf der Erkrankung können einige Patienten ganz oder zumindest weitgehend auf die Einnahme von NSAR verzichten, während andere Patienten andauernd - in wechselnder Dosierung - auf diese Medikamente angewiesen sind.
Die meisten Bechterew-Patienten verspüren allein durch das Einhalten allgemeiner Lebensregeln, durch die regelmäßigen Bewegungsübungen sowie durch die NSAR eine große Erleichterung. In Einzelfällen ist die Verordnung anderer Medikamente (z. B. Salazopyrin) sinnvoll, um die Krankheitsaktivität zu vermindern. Diese Medikamente werden auch verordnet, wenn der Morbus Bechterew mit einer chronischen Darmerkrankung einher geht.
Wenn ausgeprägte Entzündungen zu Veränderungen der Hüft- und Kniegelenke geführt haben, kann der Ersatz mit einem künstlichen Gelenk zu einer sehr guten Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit des Patienten führen.